Hasta Tıbbi Sorgulama Formu HiddencinsiyeterkekkadinLütfen Dikkat!Aşağıda yer alan bilgi giriş formunu doldurmadan önce bilmeniz gerekenler bu sayfada anlatılmıştır. Bu sayfayı okuduysanız formu doldurmaya başlayınız.Önemli BilgilendirmeFormu çok ayrıntılı ve tam olarak doldurmanızı istiyoruz. Buna zaman ayırmalısınız. Bu süre içinde bir ara verip daha sonra devam etmek de isteyebilirsiniz. Ya da, formu doldurup gönderdikten sonra aklınıza gelen önemli bir ekleme yapmak isteyebilirsiniz. Bunun için "Gönder" yerine "Kaydet" butonuna basmanız gerekir. Girdiğiniz bilgilerin mail olarak iletebilmesi için "Kaydet" butonuna bastığınızda açılan sayfa sonunda bulunan alana muhakkak mail adresinizi girmeniz gerekmektedir. Daha sonra kaldığınız yerden devam etmek istediğinizde, bu linke tıklayıp formu tamamlayarak "Gönder" tuşuna basabilirsiniz. Her durumda, e-posta adresinizi forma doğru olarak girmeniz çok önemlidir.Önemli BilgilendirmeLütfen formu yarım bırakıp daha sonra devam etmek zorunda kalırsanız "Formu Gönder" yerine "Formu Kaydet" özelliğini kullanınız. Bu sayede formunuza daha sonra kaldığınız yerden devam edebilirsiniz. Formunuzu eksiksiz olarak doldurduysanız incelenmek üzere göndermek için Formu Gönder tuşunu kullanabilirsiniz.KVKK kuralları gereği bu formu doldurabilmeniz için açık rıza metni ve aydınlatma metnini onaylamanız gerekmektedir.* GÖRÜNTÜLÜ DANIŞMANLIK HİZMETİ BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU GÖRÜNTÜLÜ DANIŞMANLIK HİZMET SÖZLEŞMESİ DR. MUSTAFA M. ATASOY KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ VE AKTARILMASI HAKKINDA AÇIK RIZA FORMU DR. MUSTAFA M. ATASOY GÖRÜNTÜLÜ DANIŞMANLIK HİZMETİ KİŞİSEL VERİLERİN AKTARILMASI HAKKINDA AÇIK RIZA FORMU Genel BilgilerAdınız & Soyad* T.C. Kimlik NO* E-Posta Adresi* Cep Telefonu*Doğum Tarihi* MM eğik çizgi DD eğik çizgi YYYY Şehir* İlçe* Yaş* Boy* Kilo* Meslek* İş Telefonu* İş Adresi* Adres*Size Ulaşamadığımızda Ulaşabileceğimiz Kişi ve Telefonu* Önce ÖzetBugün devam etmekte olan sağlık sorunlarınızı sizce önem sırasına göre ve şimdilik sadece liste halinde yukarıdan aşağıda sıralayınız. Şiddetini (hafif, orta, ağır) işaretleyiniz. Yapılan tedaviyi kısaca belirtiniz.Devam Eden Sağlık Sorunları*Sorun / Yakınma / TanıŞiddet (Hafif- Orta – Ağır şeklinde belirtiniz)Yapılan Tedavi yeni eklemek için (+) tuşuna basınKullanmakta Olduğunuz İlaçlarİlaçDozBaşlangıç TarihiKullanma Nedeni yeni eklemek için (+) tuşuna basınYukarıda listelemiş olduğunuz ilaç tedavisinde yapılmış değişiklikleri ve nedenlerini aşağıya ayrıntılı biçimde yazınız.Kullanmakta olduğunuz besin destekleri / Bitkisel İlaçlar / Vitaminlerİsim / MarkaDozBaşlangıç TarihiKullanma Nedeni yeni eklemek için (+) tuşuna basınİlaçlar yada desteklerin hiç yan etkisi oldu mu? Açıklayınız*Aşağıdakilerden hangilerini uzun süreli kullandınız? Ağrı kesici / Antiromatizmal ilaçlar (Majezik, Voltaren, Apranax vb.) Parasetamol (Vermidon, Parol vb.) Mide koruyucu ilaçlar (Lansor, Nexium vb.) Bebeklikten bu yana antibiyotik kullanım sıklığınız ve nedenleri hakkında bilgi veriniz*Dışkılama AlışkanlıklarınızBu tabloya bakarak, haftanın kaç günü kaç kez ve hangi tip dışkılama yaptığınızı mümkün olduğunca doğru biçimde belirtmeye çalışınız. Dışkılamanızda son yıllarda değişiklik olduysa belirtiniz.*Yemek sonrası karında gaz/şişkinlik olur mu?(Çıkartabildiğiniz gazı sormuyoruz, Yemekten bir süre sonra karında şişkinlik, gerginlik şeklinde yarım saat yada daha fazla süren bir rahatsızlığı kast ediyoruz) Bu durum günlük üç öğünün kaçında ortaya çıkar? Ne kadar sürer? Yemekten ne kadar sonra? Karnın üst kısmında mı alt kısmında mı belirgindir?Tümünü yanıtlayınız*Stres ve Sosyal DurumYaşamınızda aşırı bir stres var mı? Açıklayınız*Yaşamınızda ki stres kaynaklarınız ve ağırlığına göre 1-10 arasında puan veriniz. Boş bırakmayınız ( 1 en az, 10 en çok)*İşAileSosyalMali SorunlarSağlıkBoş vakitlerinizde ne ile uğraşırsınız? (Hobi, spor vb.)*Geçmişte hiç kortizonlu ilaçlar kullandınız mı? Ne zaman? Ne kadar süre ile?*Uyku / Uyku DüzeniGecede ortalama kaç saat uyursunuz?* Saat kaçta uyumuş olursunuz?* Saat kaçta uyanırsınız?* Uykuya dalmada güçlük çeker misiniz?* Evet Hayır Yattıktan sonra uyumanız 20 dakikayı geçiyorsa bu sürede ne yapıyorsunuz? ( kitap okuma, TV, cep telefonu, kalkıp dolaşma vb.)*Uyku ilacı kullanıyor musunuz?* Evet Hayır Evet ise hangi ilacı kullanıyorsunuz? Gün içerisinde uyuklar mısınız?* Evet Hayır Evet ise ne zaman ve ne kadar süre? Bunu takiben dinlenmiş kalkar mısınız?* Evet Hayır Gece yarısı yada sabaha karşı nedensiz olarak uyandığınız oluyor mu?* Evet Hayır Uyku ortasında nedensiz olarak uyandığınız oluyor mu? Ne sıklıkla? Haftada kaç kez? Tekrar uyumanız ne kadar zaman alıyor?* Gece yatakta ayak ve bacağınızı oynatma ihtiyacı oluyor mu? "Huzursuz bacak sendromu" tanısı aldınız mı?* Evet Hayır Egzersiz ve HareketRutin günlük egzersiz ve hareket durumunuzu yazınız*Egzersiz için istekli misiniz?* Evet Hayır Egzersiz yapmak için bir engeliniz var mı?* Evet Hayır Egzersiz yapmanızı engelleyen bir şey var mı? Varsa açıklayınız.* Egzersiz sonrası fazlasıyla yorgun ve bitkin olur musunuz?* Evet Hayır BeslenmeHangi yiyeceklere karşı duyarlılığınız var? Duyarlılıktan kastınız nedir? Açıklayın* Günde kaç öğün yersiniz? Hangi öğünler? Açıklayın* Öğün atlamak sizi çok etkiler mi? Açıklayın* Haftada kaç öğün dışarda yersiniz?* 0-1 1-3 3-5 5+ Size uyanları işaretleyin Hızlı Yerim Gece Geç Yerim Yemek için zaman sorunum var Öğünlerin yarıdan fazlasını dışarda yerim Stres altında az yemek yerim Ev halkı sağlıklı yiyecekleri sevmez Çok Yerim Sağlıklı denen yiyecekleri sevmem Sık seyahat ederim Stres altında çok yemek yerim Evde pek yemek pişmez Sizce sağlıksız olan hangi yiyecekleri sık yersiniz?* Sizce sağlıklı olan hangi yiyecekleri sık yersiniz?* 3 Günlük süre içerisinde :Kaç porsiyon sebze yersiniz? Bunlar genelde hangileridir?* Kaç öğünde süt ve süt ürünlerini tüketirsiniz? Bunları nereden alırsınız?* Süt içer misiniz? Ne kadar?* Ekmek tüketiminiz nasıldır?* Salam, sucuk, sosis, hazır köfte tüketiminiz nasıldır?* Tatlı, bisküvi, kek vb. tüketiminiz nasıldır?* Hamurişi, pastane ürünleri tüketiminiz nasıldır?* Pişmemiş ot/sebze tüketiminiz nasıldır?* Tuz kullanımınız nasıldır?* İçme suyu olarak ne kullanıyorsunuz?* Soğuk içecekler (kola, fanta, hazır limonata) tüketiminiz nasıldır?* Yemeklerde yağ olarak neler kullanırsınız?* Kahve/Nescafe içer misiniz? Ne sıklıkla? İçmediğinizde arar mısınız? Açıklayınız* Normal bir günde neler yersiniz? (ÇOK AYRINTILI OLARAK YAZINIZ)Kahvaltı*Öğle*Akşam*Atıştırmalar*İçecekler*Sigara / AlkolSigara kullanır mısınız? Ne kadar? Bırakmaya çalıştınız mı? Geçmişte kullandınız mı? Açıklayınız*Sigara dumanına maruz kalıyor musunuz? Geçmişte kaldınız mı? Açıklayınız*Alkol alır mısınız? Tür ve miktarını açıklayınız. Geçmiş kullanımınız varsa belirtiniz.*İlişki Durumunuz* Bekar Evli Nişanlı Boşanmış Uzun Süreli İlişki Kimlerle aynı evde yaşıyorsunuz? (Eş, çocuk, evcil hayvan vb.)*Bugünkü işiniz*Önceki işiniz*Duygusal destek alabildiğiniz kimler vardır? (Size uyan tümünü işaretleyin) Eş Aile Arkadaşlar Dini/Ruhani Evcil Hayvan Diğer destek alabildiğiniz kimler vardır?Dini yada ruhani yönünüz güçlü müdür?* Evet Hayır Evet ise, açıklayınızYaşamınızın aşağıdaki alanlarında sizce işler nasıl gidiyor? Puanlayın. Size uymayanlar için ( - ) seçeneğini işaretleyiniz. 1 Kötü 10 Çok iyi.Genel Olarak* - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Okul* - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 İş* - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sosyal Yaşam* - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yakın Arkadaşlar* - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cinsellik* - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kız/Erkek Arkadaşınız* - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Çocuklar* - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ebeveyn* - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Eşiniz* - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HastalıklarınızDaha önce konulmuş olan teşhisler şu anda halen devam etmekte ise "Şu anda", geçmişte geçirdiyseniz "Geçmişte" kısmını işaretleyinHuzursuz Bacak Sendromu Şu anda Geçmişte Yok Reflü Şu anda Geçmişte Yok Ülser Şu anda Geçmişte Yok Safra Taşları Şu anda Geçmişte Yok Hepatit Şu anda Geçmişte Yok Sarılık Şu anda Geçmişte Yok Fibromyalji Şu anda Geçmişte Yok Kronik Ağrılar Şu anda Geçmişte Yok Ekzema Şu anda Geçmişte Yok Akne Şu anda Geçmişte Yok Deri Kanseri Şu anda Geçmişte Yok Astım Şu anda Geçmişte Yok Sinuzit Şu anda Geçmişte Yok Uyku Apnesi Şu anda Geçmişte Yok Anjina Şu anda Geçmişte Yok Kalp Krizi Şu anda Geçmişte Yok Hipertansiyon Şu anda Geçmişte Yok Yüksek Kolesterol/Trigliserid Şu anda Geçmişte Yok Ritm Bozukluğu Şu anda Geçmişte Yok Kalp Kapak Hastalığı Şu anda Geçmişte Yok Mitral Kapak Prolapsusu Şu anda Geçmişte Yok Böbrek Taşları Şu anda Geçmişte Yok Huzursuz Mesane Sendromu Şu anda Geçmişte Yok Sık Mantar Enfeksiyonları Şu anda Geçmişte Yok Sık İdrar Yolu Enfeksiyonları Şu anda Geçmişte Yok Nöbetler/Epilepsi Şu anda Geçmişte Yok Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Şu anda Geçmişte Yok Migren Şu anda Geçmişte Yok Depresyon Şu anda Geçmişte Yok Anksiyete Şu anda Geçmişte Yok Multipl Skleroz Şu anda Geçmişte Yok Kronik Yorgunluk Sendromu Şu anda Geçmişte Yok Akciğer Şu anda Geçmişte Yok Meme Şu anda Geçmişte Yok Kalın barsak Şu anda Geçmişte Yok Yumurtalık (Over) Şu anda Geçmişte Yok Prostat CA Şu anda Geçmişte Yok Deri Şu anda Geçmişte Yok Prostat Şu anda Geçmişte Yok Mesane Şu anda Geçmişte Yok İşaretlemiş olduğunuz hastalıklar hakkında bilgi veriniz.Geçmişte Kolestrol - Trigliserit ölçümleriniz yüksek mi? Belirtiniz.Tansiyon ölçümleriniz yüksek mi? Evet ise geçmişten bugüne takip değerlerinizi bildiğiniz kadarıyla yazınız.Migren / Kronik baş ağrısı sorununuz var mı? Evet ise; tetikleyen durumları (adet görme, yiyecekler, yaşam şartları) ayrıntılı olarak belirtiniz.Diğer rahatsızlıklar ve ek bilgilerKanserGörmüş olduğunuz kanser tedavisi hakkında elden geldiğince ayrıntılı bilgi veriniz.Aile HikayesiAile BireyleriBireyYaş(Yaşamıyorsa) Vefat Yaşı SeçinizAnneBabaKardeş yeni eklemek için (+) tuşuna basınAile bireylerinizdeki önemli rahatsızlıkları yazınız (Anne, Baba, Kardeş)Aile bireyleri kısmında vermek istediğiniz diğer bilgilerKadın Hastalıkları ve DoğumDr. Mustafa Atasoy’un Hormon Kitabını Okudunuz mu?* Evet Hayır Size uyanların yanına sayılarını yazınız.*GebelikDüşük SayısıKaç Çocuğunuz VarNormal DoğumSezaryenMiadında DoğumPrematüre DoğumGebelik sonrası sorunlar yaşadınız mı?(Tansiyon, şeker, doğum sonrası depresyon)* Doğum kontrolü için hormonal bir yöntem (hap, hormonlu rahim-içi araç) kullanıyor musunuz ya da geçmişte kullandınız mı? Ne kadar süre boyunca? BAŞINDAN SONUNA VE AYRINTILI OLARAK YAZINIZ.* Menopozda mısınız? (Adetten kesildiniz mi?)* Evet Hayır Evet ise en son hangi tarihte adet oldunuz?* Son yıllarda ve aylarda adet düzeninizde ortaya çıkan değişiklikleri ayrıntılı olarak yazınız. (Kanamanız kaç günde bir olur, düzenli midir, kaç gün sürer, kanama miktarı gibi.)* Rahim yada yumurtalıklarınız alındı mı? Evet ise ne zaman, açıklayınız* Hiç hormon tedavisi gördünüz mü? Evet ise ne nedenle (adet düzensizliği, ağır adet kanamalar, kemik erimesi, sıcak basmaları) ve ne kadar süre? Hormonlu spiral kullandınız mı?* Şu günlerde menapoz ile ilgili yakınmalarınız var mı?(Size uyanları işaretleyin) Sıcak Basmaları Mizaç gel gitleri Konsantrasyon/Hafıza sorunları Başağrıları Eklem ağrıları Vajinal Kuruluk Kilo Alma Libido (Cinsel İstek) Azalması İdrar Kaçırma Çarpıntılar Kadın Hastalıkları ve Doğum YakınmalarYakınmaŞiddet SeçinizMemede kistMemede kitle sertlikMemede hassasiyet gerginlikYumurtalık (over) kistiCinsel isteksizlikEndometriosisMyomlarInfertiliteVajinal Akıntı, Koku, KaşıntıHafifOrtaAğır yeni eklemek için (+) tuşuna basınAdet öncesi dönem için size uyanları işaretleyin. Eğer adetten kesildi iseniz bu yakınmalar arasında eskiden var olanları işaretleyiniz.YakınmaŞiddet SeçinizŞişkinlikGöğüslerde hassasiyetTatlı krizleriBaş Ağrısı / MigrenKabızlıkUykusuzlukİshalHalsizlikAşırı uykuSinirlilikHafifOrtaAğır Adet SırasındaYakınmaŞiddet SeçinizKramplarAşırı kanamaÇok hafif/az kanamaDüzensiz adetlerAdet yokluğuSeyrek adet görmeAdet aralarında lekelenmeHafifOrtaAğır Hiç smear (smir) testi yaptırdınız mı? Ne zaman? Sonucunu yazınız*Hiç mamogram testi yaptırdınız mı? Ne zaman? Sonucunu yazınız*Hiç kemik yoğunluğu ölçtürdünüz mü? Sonucunu yazın*Ürogenital YakınmalarUrogenital SorunlarYakınmaŞiddet SeçinizTestiste ağrıProstat büyümesiProstat iltihabıLibido (cinsel istek) kaybıErken boşalmaEreksiyon güçlüğüEreksiyonu korumada güçlükSık idrar ihtiyacıİdrar kaçırmaHafifOrtaAğır yeni eklemek için (+) tuşuna basınGece idrara kaç kez kalkarsınız?* PSA testi yaptırdınız mı? Sonucu yazınız* Son 6 ay içindeki yakınmalarÜrinerYakınmaŞiddet Seçinizİdrarla yanma hissiSık idrarHafifOrtaAğır SolunumYakınmaŞiddet SeçinizKötü kokulu nefesKuru öksürükBalgamlı öksürükSaman nezlesiBurun tıkanıklığıBurun kanamalarıGeniz akıntısıSinüs dolgunluğuSinüzitHorlamaBoğaz ağrısıHafifOrtaAğır SindirimYakınmaŞiddet SeçinizDişetlerinde kanamaDışkıda kanKarında gaz şişkinlikAğızda yaralarAğız çevresinde yaralarAğız çevresinde uçukKabızlıkAğız kenarında çatlaklarİshalAğız KuruluğuHemoroidBulantıDışkıda kötü kokuKarın ağrılarıHafifOrtaAğır Cilt SorunlarıYakınmaŞiddet SeçinizSırtta akneGöğüste akneYüzde akneOmuzda akneSellülitGöz altında siyahlıklarÇizgiler oluklarKolayca morarmalarEkzemaGenital bölgede uçukÜrtikerYağlı ciltSoluk ciltPsoriasisDöküntülerZonaVitiligoHafifOrtaAğır TırnaklardaYakınmaŞiddet SeçinizBeyaz lekeler/çizgilerKırılgan zayıfSoyulmaMantar (el)Mantar (ayak)Çukurlar çöküntülerÇizgileroluklarKökünde soyulma düzensizlikHafifOrtaAğır KurulukYakınmaŞiddet SeçinizGözlerAyaklardaÇatlama soyulmaSaçEllerdeÇatlama soyulmaAğızSaçlı deriKepekGenel olarak CiltHafifOrtaAğır KaşıntıYakınmaŞiddet SeçinizAnüs ÇevresiKulak kanalıGözlerAyaklarSaçlı deriGenel olarak ciltHafifOrtaAğır Ağız ve Diş SağlığıAmalgam (gümüş rengi) dolgunuz var mı? Varsa kaç tane? Kaç yıldır ağzınızda?Diş etleriniz fırçalarken kanar mı?* Evet Hayır Dişlerinizde çok sayıda kaplama, kanal tedavisi gibi işlemler yapıldı mı?* Evet Hayır Çevre / ToksinlerAşağıdakiler sizi ciddi olarak olumsuz olarak etkiler mi? Sigara Dumanı Parfüm Kolonya Egzos Dumanı İşyeriniz ya da evde aşağıdakilere maruz kalıyor musunuz? Küf, Rutubet Temizlik kimyasalları Halılar Kurşun, cıva gibi ağır metaller Eski badana ve boyalar Yeni boyanmış ve cilalanmış ortamlar, tadilat Pestisitler Geçmişte uzun süreli maruz kaldığınız bir kimyasal madde oldu mu?DüşüncelerAşağıdaki soruları ayrıntılı ve açık olarak yanıtlayınız. Hiçbir soru boş bırakılmamalıdırSağlığınız en son ne zaman "iyi" idi?*Sizin düşüncenize göre, sağlığınızın bozulmasında neler rol oynamış olabilir?*Sizce neler/ne yapmanız sağlığınızı daha bozuyor? Neler düzeltiyor?*Sizin düşüncenize göre, bugüne kadarki tedavilerinizde eksik olan ne ya da neler vardı?*Sağlığınızı düzeltmeyi hedeflediğiniz, size göre en önemli birkaç konu hangileridir?*Sizin düşüncenize göre, bugüne kadarki tedavileriniz arasında size olumsuz etkisi olanlar nelerdi?*Bu formda size sorulmamış olan ya da daha ayrıntılandırmak istediğiniz sağlık sorunlarınız ve rahatsızlık geçmişinizi aşağıdaki boşluğa serbest olarak ve ayrıntılı biçimde yazabilirsiniz.